APLICACION DE CALOR SECO AL RECIEN NACIDO

TERMORREGULACIÓN EN EL RECIÉN NACIDO

Definición:

La termorregulación es una función fisiológica crítica en el neonato ligada a la sobrevida, a su estado de salud y a la morbilidad asociada. Es la habilidad de mantener un equilibrio  entre la producción y la pérdida de calor para  que la temperatura corporal esté dentro de cierto rango normal. En el recién nacido, la capacidad de producir calor es limitada y los mecanismos de pérdidas pueden estar aumentados, según la edad gestacional y los cuidados en el momento del nacimiento y el periodo de adaptación.  

Valores normales de temperatura en el recién nacido a término

·       Temperatura corporal central normal: Se considera a la temperatura axilar y  rectal. El valor normal es de   36,5 - 37,5 °C. 

·       Temperatura de piel: Se considera a la temperatura abdominal. El valor  normal es de 36,0 -36,5 °C). Academia Americana de Pediatría (AAP).

La hipotermia se puede clasificar de acuerdo a su severidad.

·       Hipotermia leve: Temperatura corporal → 36 - 36,4 ° C.                           

·       Temperatura de  piel → 35,5 - 35,9 ° C

·        Hipotermia moderada: Temperatura  corporal → 32 - 35,9 ° C.                      

·       Temperatura  de  piel → 31,5 - 35,4 ° C

·       Hipotermia grave: Temperatura  corporal de < 32 ° C.                                    

·       Temperatura de  piel  < 31,5 ° C

Fisiología del control térmico en los recién nacidos:

La homeostasis del organismo necesita de una temperatura constante dentro de límites estrechos. Este equilibrio se mantiene cuando hay relación entre la producción y la pérdida de calor. 

La producción de calor en el recién nacido tiene dos componentes. El primero es la “termogénesis no termorreguladora”, que es el resultado del metabolismo  basal,  la actividad y la acción térmica de los alimentos.

Cuando las pérdidas de calor superan a la producción,  el organismo pone en marcha mecanismos termorreguladores para aumentar la temperatura corporal a expensas de un gran costo energético.  A esta forma de producción de calor se denomina “termogénesis termorreguladora”, termogénesis química,  mecanismo de la grasa parda o estrés térmico. 

En condiciones de estrés por  frío,  la temperatura  corporal central es inicialmente normal a expensas  de un gran costo energético. Cuando el niño pierde la capacidad para mantener su Temperatura corporal normal, cae en hipotermia.

Las respuestas neonatales primarias al estrés por frío son la vasoconstricción periférica y la termogénesis química (metabolismo de la grasa parda). 

Por este mecanismo, el recién nacido hipotérmico consume glucosa y oxigeno para producir calor y pone al recién nacido en situación de riesgo de hipoxia e hipoglucemia.

Cuando un recién nacido debe producir calor por medio del metabolismo de la grasa parda, pone en funcionamiento mecanismos que en el corto plazo lo llevarán a hipotermia y los  riesgos que esto implica como se expresa en el siguiente cuadro.

Ambiente térmico neutro:

Se define como ambiente térmico neutro (termoneutralidad) un setting idealizado definido como el rango de temperatura  ambiente dentro del cual la temperatura corporal está dentro del rango normal, el gasto metabólico es mínimo, (consumo oxígeno mínimo y glucosa), y la termorregulación se logra solamente con procesos físicos basales y sin control vasomotor (vasoconstricción periférica).  

De esa manera el niño está en equilibrio térmico con el ambiente. Este rango den temperatura  es muy pequeño si el niño es muy inmaduro y se va haciendo mayor a  medida que el niño va madurando.. En el estado de termoneutralidad el RN no gana ni pierde calor, y el consumo de O2 es mínimo al igual que el gradiente de temperatura  central y periférica. El gradiente de temperatura entre la central y periférica se denomina temperatura delta T. Cuando la diferencia es mayor de 1º  C es un signo predictor de estrés térmico.

Por tanto es fundamental no solo prevenir la hipotermia sino también el estrés térmico (diferencia de Temperatura axilar y periférica >1ºC)  En el RNMBP el estrés térmico se  asocia con aumento de la morbilidad y de la mortalidad neonatal.

     

Mecanismos de pérdida y ganancia  de calor en el recién nacido

Es necesario tener en cuenta que:

• La cantidad de calor que se pierde y la rapidez con que se pierde es proporcional al  gradiente de temperatura  entre el RN y el medio que le rodea (aire, liquido, sólido u objetos cercanos). 
• Cuanto mayor es la superficie de contacto, mayor es la transferencia de calor.
• Los cuatro mecanismos por los cuales el calor es transferido desde y hacia la superficie  corporal son:

Modo	Mecanismo	Proceso físico	Prevención
Conducción	Pérdida o ganancia del calor corporal a una superficie fría o caliente en contacto directo con   el recién nacido	Contacto con objetos no precalentados (balanzas, colchones, placas radiológicas y estetoscopios)	Valorar temperatura de objetos que entran en contacto con el recién nacido  precalentar
Convección	Pérdida o ganancia de calor corporal hacia una corriente de aire o agua que envuelve  al recién nacido	Circulación de aire frio hacia un área expuesta del recién nacido.                 La inmersión en agua con  Tª inadecuada	Evitar corrientes de aire. Calentar oxigeno  y aerosoles                       Aseo con Tª agua controlada. Levantar pareces laterales de calor radiante
Evaporación	Pérdida de calor corporal asociado a exposición de la piel y/o tracto respiratorio a una concentración de humedad menor a la necesaria	Características de la piel húmeda y fina al nacimiento. (Hasta las dos semanas de edad postconcepcional)Proceso normal de respiración	Secado de la piel.                      Mantenerla  seca.  Utilización de humedad ambiente en incubadora según EG, días de vida. Calentar y humidificar gases respirados
Radiación	Pérdida de calor corporal  hacia un objeto mas frío que  no está en contacto directo con el niño	Recién nacido rodeado de objetos o superficies más frías	Prevenir cercanía con objetos más fríos. Interponer elementos que eviten pérdida. Precalentar la incubadora antes de introducir al niño. Evitar incubadoras cerca de puertas, ventanas y aire acondicionado que enfríe sus paredes

Factores relacionados con el riesgo de alteración de termorregulación en el recién nacido:

Durante el proceso de cuidado es importante establecer estrategias dirigidas a reducir la pérdida de calor asociadas a cada intervención y a cada mecanismo de pérdida. 

Identificar los factores de riesgo relacionados con la termorregulación en el periodo neonatal permitirá realizar las intervenciones para  prevenir la hipotermia en forma precoz y oportuna.

La edad gestacional es uno de ellos: A menor edad gestacional, la postura es mas deflexionada y presenta menor tono muscular. Los recién nacidos pretérminos presentan  menor cantidad de depósitos de grasa parda y menor habilidad de generar calor por este mecanismo, Escasez de reservas de glucógeno y glucosa. También presentan mayor área de superficie (relación masa-superficie)  y menor cantidad de tejido celular subcutáneo;  mayor pérdida de calor  desde el interior del organismo por  falta de aislamiento ya que presenta epidermis fina y ausencia de estrato corneo en los primeras semanas de nacimiento (Las pérdidas por evaporación, por si solas, pueden exceder la capacidad de producir calor). Ausencia de vermix caseoso  y respuesta fisiológica dependiendo de su EG:   

• Los RN < 28-29 semanas. EG tienen dificultad para  producir calor en respuesta al frío.Necesitan temperaturas medioambientales elevadas, más altas cuanto  menor es el peso del niño al nacimiento. Durante las primeros 48 h  de vida  estos niños tienen una respuesta vasomotora muy pobre ante una situación de frío y permanecen vasodilatados lo que aumenta las pérdidas de calor.
• Los RN> 29-30 semanas de EG (comparados con el grupo anterior) tienen mayor capacidad de aumentar o disminuir la producción de calor con  objeto de mantener su temperatura corporal a pesar de las variaciones de temperatura de su entorno, pero igual tienen riesgo de alteraciones de la termorregulación. 

La hipoxia y la hipoglucemia interfieren en la producción de calor en el pretérmino y son además una consecuencia cuando utiliza el mecanismo metabólico para  corregir la hipotermia.   

Las Anomalías congénitas que impliquen apertura en la piel como las gastrosquisis, onfalocele, extrofia vesical, meningocele, también favorecen la hipotermia.

El Daño del sistema nervioso central que puede interferir con su capacidad. termorreguladora.

EQUIPAMIENTO

Incubadora Es el elemento de uso más común para calentar y observar  al niño. La  mayoría de los procedimientos invasivos se deberían de realizar a través de las ventanas de la incubadora (ver apartados de técnicas).

• Calientan el aire por el mecanismo de convección. Permiten mantener niveles de humedad elevados y estables necesarios en determinados momentos y  adecuadas a la situación clínica del niño (evaporación).
• Es necesario tener siempre incubadora precalentada a 34ºC-36ºC, disponible  para un niño prematuro o enfermo que nace inesperadamente.
•  En el momento del aviso de ingreso de un recién nacido a la UCIN, poner la  humedad ambiental de 80-85% en RNMBP y 70-75% en RN > 33 sem. 
• El RN debe de estar desnudo para permitir que el calor de la incubadora sea  efectivo. Vestirlo o cubrirlo puede frustrar los esfuerzos para recuperar a un niño hipotérmico.
• Pueden funcionar con control de la Temperatura del aire (servo control  aire) o la control de Temperatura  del niño (servo control piel).  La incubadora de única pared requeriría una Temperatura  mayor del aire por el enfriamiento de la pared exterior  (mayor perdida por radiación)  que las incubadoras de doble pared (más útil para RN < 1500 gr)

Cunas  de calor radiantes o Servo cunas:

Fácil  accesibilidad, sin interrumpir la fuente de calor directa al niño. Útil en sala de  partos y UCIN: postoperatorios de CEC, laserterapia, cirugía de ductus,, onfalocele, gastrosquisis, extrofia vesical, RNT con múltiples drenajes, sondajes, vías centrales. 

Antes de colocar al RN en la cuna de calor radiante es necesario encender el equipo anticipadamente para que  el colchón  y la sábana donde se apoya el niño estén calientes. En los lugares donde esté disponible el colchón térmico, la temperatura del colchón debe de programarse  36,5º-37ºC (conducción). El calor por  radiación  será con potencia adecuada a las necesidades del niño (servo de radiación). 

Al no poder controlar la humedad (la humedad ambiental es baja y si está añadida con sistema accesorio usando cobertores plásticos, será algo mayor pero generalmente baja para las necesidades del niño), considerar el aumento de las pérdidas insensibles de agua en el manejo de líquidos  del RN (evaporación).  Por esta razón no se recomienda el uso de cuna de calor radiante para el gran pretérmino.  En la  práctica solo se aconsejan  para el nacimiento. Pasar al niño a  incubadora en el ingreso de la  UCIN.

Tener levantadas las paredes laterales de la cuna de calor radiante  para crear microclima y evitar corrientes de aire (convección).

Colchón térmico:

Se utilizan como alternativa a las cunas de calor radiantes. Para mantiene a              

RN = 1500 g más calientes y contribuyendo a reducir la incidencia de hipotermia  en estos niños. (Ameida 2000).

Sin embargo, su utilización más frecuente consiste en evitar la demora en la transición de incubadora a una cuna, ya que esta demora puede originar hospitalización prolongada  con el aumento de costos y alteración de la relación madre-hijo. 

Cuidados de enfermería para el mantenimiento de la temperatura

Corporal del recién nacido:

En sala de partos;

·       Control térmico en la sala de partos. Diferenciar los cuidados del RNT y RNMBP.

·       Encender la cuna térmica o calor radiante (si no está encendido) y ponerlo a la potencia  máxima. (Radiación).

·       Encender el colchón del calor radiante a 37ºC (Conducción).

·       Calentar toda la ropa que vaya a entrar en contacto con el bebe.(Conducción).

·       Evitar puertas abiertas que produzcan corrientes de aire. (Convección).

·       La temperatura ambiental recomendada  es de 24ºC - 26ºC  (OMS 1997).

·       Las Intervenciones para evitar la pérdida de calor y aportar calor se aplicarán lo más precoz posible,  hasta los 10 minutos después del nacimiento.

·       Si el  RNT no puede colocarse encima de la madre (piel con piel), utilizar fuente de calor (Radiación) y secado rápido (Evaporación) cubrirlo con sabanillas secas y tibias, (Convección-Conducción). Cambiar rápidamente la sabana mojada. Cubrir la cabeza con la sabanita primero y posteriormente con un gorro de material aislante adecuado.

·       Los gorros de malla tubular y algodón no cumplen la función de disminuir las pérdidas de calor.

                            EQUIPAMIENTO

Incubadora Es el elemento de uso más común para calentar y observar  al niño. La  mayoría de los procedimientos invasivos se deberían de realizar a través de las ventanas de la incubadora (ver apartados de técnicas).

• Calientan el aire por el mecanismo de convección. Permiten mantener niveles de humedad elevados y estables necesarios en determinados momentos y  adecuadas a la situación clínica del niño (evaporación).
• Es necesario tener siempre incubadora precalentada a 34ºC-36ºC, disponible  para un niño prematuro o enfermo que nace inesperadamente.
• En el momento del aviso de ingreso de un recién nacido a la UCIN, poner la  humedad ambiental de 80-85% en RNMBP y 70-75% en RN > 33 sem. 
• El RN debe de estar desnudo para permitir que el calor de la incubadora sea  efectivo. Vestirlo o cubrirlo puede frustrar los esfuerzos para recuperar a un niño hipotérmico.  
• Pueden funcionar con control de la Temperatura del aire (servo control  aire) o la control de Temperatura  del niño (servo control piel).  La incubadora de única pared requeriría una Temperatura  mayor del aire por el enfriamiento de la pared exterior  (mayor perdida por radiación)  que las incubadoras de doble pared (más útil para RN < 1500 gr)

Cunas  de calor radiantes o Servo cunas:

Fácil  accesibilidad, sin interrumpir la fuente de calor directa al niño. Útil en sala de  partos y UCIN: postoperatorios de CEC, laserterapia, cirugía de ductus,, onfalocele, gastrosquisis, extrofia vesical, RNT con múltiples drenajes, sondajes, vías centrales. 

Antes de colocar al RN en la cuna de calor radiante es necesario encender el equipo anticipadamente para que  el colchón  y la sábana donde se apoya el niño estén calientes. En los lugares donde esté disponible el colchón térmico, la temperatura del colchón debe de programarse  36,5º-37ºC (conducción). El calor por  radiación  será con potencia adecuada a las necesidades del niño (servo de radiación). 

Al no poder controlar la humedad (la humedad ambiental es baja y si está añadida con sistema accesorio usando cobertores plásticos, será algo mayor pero generalmente baja para las necesidades del niño), considerar el aumento de las pérdidas insensibles de agua en el manejo de líquidos  del RN (evaporación).  Por esta razón no se recomienda el uso de cuna de calor radiante para el gran pretérmino.  En la  práctica solo se aconsejan  para el nacimiento. Pasar al niño a  incubadora en el ingreso de la  UCIN.

Tener levantadas las paredes laterales de la cuna de calor radiante  para crear microclima y evitar corrientes de aire (convección).

Colchón térmico:

Se utilizan como alternativa a las cunas de calor radiantes. Para mantiene a              

RN = 1500 g más calientes y contribuyendo a reducir la incidencia de hipotermia  en estos niños. (Ameida 2000).

Sin embargo, su utilización más frecuente consiste en evitar la demora en la transición de incubadora a una cuna, ya que esta demora puede originar hospitalización prolongada  con el aumento de costos y alteración de la relación madre-hijo. 

Cuidados de enfermería para el mantenimiento de la temperatura

Corporal del recién nacido:

 

En sala de partos;

•  Control térmico en la sala de partos. Diferenciar los cuidados del RNT y RNMBP.
•  Encender la cuna térmica o calor radiante (si no está encendido) y ponerlo a la potencia  máxima. (Radiación).
•  Encender el colchón del calor radiante a 37ºC (Conducción).
• Calentar toda la ropa que vaya a entrar en contacto con el bebe.(Conducción).
•  Evitar puertas abiertas que produzcan corrientes de aire. (Convección).
•  La temperatura ambiental recomendada  es de 24ºC - 26ºC  (OMS 1997).
•   Las Intervenciones para evitar la pérdida de calor y aportar calor se aplicarán lo más precoz posible,  hasta los 10 minutos después del nacimiento.
•  Si el  RNT no puede colocarse encima de la madre (piel con piel), utilizar fuente de calor (Radiación) y secado rápido (Evaporación) cubrirlo con sabanillas secas y tibias, (Convección-Conducción). Cambiar rápidamente la sabana mojada. Cubrir la cabeza con la sabanita primero y posteriormente con un gorro de material aislante adecuado.
• Los gorros de malla tubular y algodón no cumplen la función de disminuir las pérdidas de calor.

     Bibliografía: Domínguez Dieppa F. 2008. Guías de prácticas clínicas en neonatología, La Habana: Editorial Ciencias Médicas.