PARTICIPACIÓN EN LA INDUCCIÓN E INDUCTO-CONDUCCIÓN Y LA ATENCIÓN DEL PARTO

DEFINICIÓN:

La inducción del parto es una de las técnicas más utilizada en Obstetricia. Se trata de un procedimiento dirigido a desencadenar contracciones uterinas por medios mecánicos, médicos o ambos, en un intento de que el parto tenga lugar por vía vaginal. La inducción puede ser electiva o terapéutica cuando la continuación del embarazo suponga un riesgo para la madre y/o el feto.

OBJETIVO:

·         Es provocar las contracciones o hacer que éstas sean más fuertes.

CONTRAINDICACIONES:

·         Placenta  previa.

·         Situación transversa u oblicua.

·         Cesárea con incisión uterina clásica o en T.

·         Herpes genital activo.

·         Desproporción pélvico-cefálica absoluta.

·         Ausencia comprobada del bienestar fetal.

·         Carcinoma cervical uterino invasor.

MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS:

El mecanismo de acción de los métodos no farmacológicos para la maduración cervical consiste en la dilatación del cuello uterino a través de la presión mecánica y el aumento de la producción endógena de prostaglandinas

·         SONDA DE FOLEY

Concepto:

La sonda de Foley es una alternativa para la maduración cervical, con una eficacia similar a las PG.

Ventajas:

·         Mayor confort ambulatorio

·         Potencial reversibilidad

·         Reducción efectos secundarios (entre ellos la hiperestimulación uterina) y eficacia comparable a PG.

 Materiales:

·         Especulo

·         pinza de Pean

·         Sonda de Foley del calibre 16

·         jeringas de 20cc

·         pinzas de Pozzi

·         guantes

·         cubre bocas

·         bata

·         lámpara de chicote

Técnica:

1.    Con la ayuda del especulo y una pinza de Pean se coloca la Sonda de Foley del calibre 16 a través de canal cervical, sobrepasando el orificio cervical interno

2.    Seguidamente se infla el balón con 30cc de suero fisiológico (utilizar jeringas de 20cc) y se fija la sonda con ligera tensión al muslo de la gestante.

3.    En casos determinados (dilatación cervical mínima, obesidad…) puede resultar de ayuda la utilización de unas pinzas de Pozzi para fijar el labio cervical anterior, una guía rígida colocada a través de la sonda, la utilización de sondas vesicales de silicona, o la colocación a través de tacto vaginal.

4.    Después de la colocación de la sonda se monitorizará la FCF/DU durante 30-60 minutos.

5.    Pasado el tiempo de monitorización, se continuará con el protocolo de maduración cervical según las características de la paciente.

6.    Se realiza una suave tracción de la sonda de Foley cada 2-4 horas y fije a tensión la sonda en el muslo de la paciente.

MÉTODOS FARMACOLÓGICOS: PROSTAGLANDINAS (PG)

Se trata de sustancias derivadas del ácido araquidónico. Existen dos tipos fundamentales de PG: los derivados de la prostaglandina E1 (PGE1 – Misoprostol – Cytotec® ,Misofar® ) y los derivados de la prostaglandina E2 (PGE2 – Dinoprostona – Propess® , Prepidil Gel® ). Producen cambios histológicos en el tejido conectivo, similares a los que se observan al comienzo del trabajo de parto de un embarazo a término (disolución de los haces de colágeno y aumento del contenido hídrico de la submucosa).

·         PGE1 (MISOPROSTOL - CYTOTEC® )

Método de primera elección si maduración cervical intrahospitalaria farmacológica en ausencia de contraindicaciones y bajo riesgo hiperestimulación uterina.

1.    Antes de la administración deberán ser monitorizados la actividad uterina (20-30 minutos), la FCF y valoradas las características del cérvix (Bishop).

2.    El Misoprostol administrado por vía oral (50 mcg/4h) es tan eficaz como la dinoprostona (PGE2) para inducir el parto, con tasas de hiperestimulación son similares a los de las mujeres inducidas con dinoprostona (4-12%).

3.    Dado que la indicación de uso no se encuentra recogida en la ficha técnica del fármaco, es necesario que la paciente firme consentimiento informado para la utilización fuera de indicación del misoprostol.

4.    Después de la primera dosis se monitorizará la FCF y la DU durante 30-60 minutos. Después se pueden realizar monitorizaciones en ventanas de 30-60 minutos (coincidiendo con la administración del misoprostol), hasta iniciar una dinámica uterina regular. Si se establece dinámica uterina regular la monitorización FCF/DU debe ser continua.

Contraindicaciones absolutas:

·         PE grave, eclampsia

·         Cesárea previa

·         EG < 34 semanas

·         PROSTAGLANDINA E2 DE LIBERACIÓN CONTROLADA INSERCIÓN VAGINAL (DINOPROSTONA - PROPESS® ) DE 10 MG.

Método de maduración cervical de elección si alto riesgo hiperestimulación uterina: Cesárea previa, Macrosomía (PFE > 4000g), Polihidramnios (ILA>25), CIR/PEG, Gran multiparidad (≥4 partos previos), Gestaciones gemelares, EG.

1.    Consta de una base de polímero que contiene 10 mg de dinoprostona con una cadena de recuperación de poliéster que se coloca en el fondo de saco posterior de la vagina sin necesidad de especulo. Liberación de 0.3 mg/h en mujeres con bolsa íntegra y de 0.4 mg/h en bolsa rota. Se conserva en el congelador.

2.    La ventaja más importante es que se puede retirar fácilmente ante cualquier complicación en la madre o en el feto (hiperdinamia o pérdida del bienestar fetal). La mayoría de estos episodios se resuelven después de la retirar el dispositivo, pero algunos requieren el uso de un tocolítico.

Dosis: 10 mg Dosis máxima: una única administración (durante 12-24 horas).

ATENCIÓN DEL PARTO

DEFINICIÓN:

Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones, para la asistencia de las mujeres gestantes en los procesos fisiológicos y dinámicos del trabajo de parto, expulsión del feto vivo o muerto, con 20 o más semanas de gestación, alumbramiento y puerperio inmediato.

OBJETIVOS:

GENERAL

·         Disminuir los riesgos de enfermedad y muerte de la mujer y del producto del embarazo y optimizar el pronóstico de los mismos a través de la oportuna y adecuada atención intrahospitalaria del parto.

 ESPECÍFICOS

·         Disminuir las tasas de morbimortalidad maternas y perinatales.

·         Disminuir la frecuencia de encefalopatía hipóxica perinatal y sus secuelas.

·         Reducir y controlar complicaciones del proceso del parto.

·         Prevenir la hemorragia postparto

ADMISIÓN DE LA GESTANTE EN TRABAJO DE PARTO:

1.    Elaboración de la Historia Clínica completa

·         Identificación

·         Motivo de consulta y anamnesis:

·         Fecha probable del parto

·         Iniciación de las contracciones

·         Percepción de movimientos fetales

·         Expulsión de tapón mucoso y ruptura de membranas.

·         Sangrado.

·         Antecedentes: Personales, Patológicos, quirúrgicos, alérgicos, ginecológicos, obsté- tricos y farmacológicos y Familiares.

2.    Examen Físico:

·         Valoración del aspecto general, color de la piel, mucosas e hidratación

·         Toma de signos vitales

·         Revisión completa por sistemas

·         Valoración del estado emocional

·         Valoración obstétrica que analice la actividad uterina, las condiciones del cuello, la posición, situación y estación del feto.

·         Fetocardia

·         Tamaño del feto

·         Número de fetos

·         Estado de las membranas

·         Pelvimetría

3.    Solicitud de exámenes paraclínicos

·         VDRL

·         Hemoclasificación, si la gestante no tuvo control prenatal.

4.    Identificación de factores de riesgo y condiciones patológicas

·         Biológicos: Primigestante adolescente (35 años) - Gran multípara (Mas de 4 partos) - Historia obstétrica adversa - Antecedente de cirugía uterina (cesárea previa o miomectomía) - Edad gestacional no confiable o no confirmada - Ausencia de control prenatal - Edad gestacional pretérmino o prolongado.

·         Psico-sociales - Inicio tardío del control prenatal - Falta de apoyo social, familiar o del compañero - Tensión emocional - Alteraciones de la esfera mental. - Dificultades para el acceso a los servicios de salud.

ATENCION  DURANTE EL  PRIMER PERIODO DEL PARTO (DILATACIÓN Y BORRAMIENTO).

Una vez decidida la hospitalización, se le explica a la gestante y a su acompañante la situación y el plan de trabajo. Debe hacerse énfasis en el apoyo psicológico a fin de tranquilizarla y obtener su colaboración. Posteriormente, se procede a efectuar las siguientes medidas:

Ø  Canalizar vena periférica que permita, en caso necesario, la administración de cristaloides a chorro, preferiblemente Lactato de Ringer o Solución de Hartmann. Debe evitarse dextrosa en agua destilada, para prevenir la hipoglicemia del Recién Nacido.

Ø  Tomar signos vitales a la madre cada hora: Frecuencia cardiaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria.

Ø  Iniciar el registro en el partograma y si se encuentra en fase activa, trazar la curva de alerta.

Ø  Evaluar la actividad uterina a través de la frecuencia, duración e intensidad de las contracciones y registrar los resultados en el partograma.

Ø  Evaluar la fetocardia en reposo y postcontracción y registrarlas en el partograma.

Ø  Realizar tacto vaginal de acuerdo con la indicación médica. Consignar en el partograma los hallazgos referentes a la dilatación, borramiento, estación, estado de las membranas y variedad de presentación. Si las membranas están rotas, se debe evitar en lo posible el tacto vaginal.

Ø  Al alcanzar una estación de +2, la gestante debe trasladarse a la sala de partos para el nacimiento. El parto debe ser atendido por el médico y asistido por personal de enfermería.

ATENCIÓN DEL SEGUNDO PERIODO DEL PARTO (EXPULSIVO)

Ø  Inicialmente es preciso evaluar el estado de las membranas, si se encuentran integras, se procede a la amniotomía y al examen del líquido amniótico.

Ø  El pujo voluntario sólo debe estimularse durante el expulsivo y en las contracciones.

Ø  Si el líquido amniótico se encuentra meconiado y si no hay progresión del expulsivo, es necesario evaluar las condiciones para la remisión, si estas son favorables la gestante deberá ser remitida al nivel de mayor complejidad bajo cuidado médico.

Ø  Actualmente no se indica la episiotomía de rutina y sólo debe practicarse a juicio del médico.

Ø  La atención del recién nacido debe hacerse de acuerdo con la Norma Técnica para la Atención del Recién Nacido.

Ø  Pinzamiento del cordón umbilical

ATENCIÓN DEL ALUMBRAMIENTO:

Generalmente la placenta se desprende de la pared uterina y se expulsa de manera espontánea. La atención en este período comprende: Esperar a que se presenten los signos de desprendimiento de la placenta para traccionar el cordón. Estos signos son:

Ø  Contracción del fondo uterino

Ø  Formación del globo de seguridad.

Ø  Expulsión súbita de sangre por genitales.

Ø  Descenso de la pinza señal (descenso del cordón umbilical).

Ø  Reaparición de contracciones dolorosas.

Ø  Palpación de la placenta en la vagina.

Ø  Signo del pescador: tracción leve del cordón para valorar el descenso del fondo uterino si no ha ocurrido el desprendimiento.

Ø  Signo del pistón: Tracción cefálica del segmento para valorar el ascenso del cordón cuando no ha ocurrido el desprendimiento.

ATENCIÓN DEL PUERPERIO INMEDIATO:

Este período comprende las dos primeras horas postparto. Durante éste, se producen la mayoría de hemorragias por lo cual es preciso vigilar la hemostasia uterina, teniendo en cuanta los siguientes aspectos:

Ø  Signos vitales maternos

Ø  Globo de seguridad

Ø  Sangrado genital

Ø  Episiotomía para descartar la formación de hematomas.

Si no se producen alteraciones en este período, la madre debe trasladarse al sector de alojamiento conjunto y allí se le instruirá y apoyará sobre la lactancia materna a libre demanda.

En caso de presentarse hemorragia, debe evaluarse la capacidad resolutiva de la institución y si es necesario deberá ser remitida a un nivel de mayor complejidad, previa identificación de su causa, estabilización hemodinámica e inicio del tratamiento, asegurando su ingreso en la institución de referencia.

ATENCIÓN DURANTE EL PUERPERIO MEDIATO:

Este período comprende desde las primeras 2 hasta las 48 horas postparto. Las siguientes acciones deben incluirse durante este período, además de las acciones descritas en el puerperio inmediato:

Ø  Vigilar y controlar la involución uterina y el aspecto de los loquios.

Ø  Detectar tempranamente las complicaciones como hemorragia, infección puerperal, taquicardia, fiebre, taquipnea, su involución uterina, hipersensibilidad a la palpación uterina y loquios fétidos.

Ø  Deambulación temprana.

Ø  Alimentación adecuada a la madre.

ATENCIÓN PARA LA SALIDA DE LA MADRE Y SU NEONATO:

En esta fase es preciso dar información a la madre sobre:

Ø  Medidas higiénicas para prevenir infección materna y del recién nacido.

Ø  Signos de alarma de la madre: fiebre, sangrado genital abundante, dolor en hipogastrio y/o en área perineal, vómito, diarrea. En caso de presentarse alguno de ellos debe regresar a la institución.

Ø  Importancia de la lactancia materna exclusiva

Ø  Puericultura básica

Ø   Alimentación balanceada adecuada para la madre.

Ø  Informar, dar consejería y suministrar el método de planificación familiar elegido, de acuerdo con lo establecido en la Norma Técnica de Atención para Planificación familiar en Hombres y Mujeres.

Ø   Inscribir al recién nacido en los programas de crecimiento y desarrollo y vacunación.

Ø  Estimular el fortalecimiento de los vínculos afectivos, autoestima y autocuidado como factores protectores contra la violencia intrafamiliar.

Ø   Entregar el registro de nacido vivo y promover que se haga el registro civil del recién nacido en forma inmediata

Bibliografía

MEDICINAFETALBARCELONA. (17 DE 07 DE 2009). OBTENIDO DE MEDICINAFETALBARCELONA: HTTP://WWW.MEDICINAFETALBARCELONA.ORG/CLINICA/IMAGES/PROTOCOLOS/OBSTETRICIA/INDUCCI%F3N%20DEL%20PARTO.PDF

Bibliografía

JR, H. (s.f.). MINISTERIO DE SALUD. Obtenido de MINISTERIO DE SALUD: http://www.nacer.udea.edu.co/pdf/capacitaciones/hc/03-atencion.pdf