HISTORIA DE LA OBSTETRICIA

"El deber más alto de la medicina es salvar la vida humana amenazada, y es en la rama de la obstetricia donde este deber es más obvio"

La Historia de la Obstetricia está ligada a la Historia de la Humanidad. El parto siempre ha entrañado un gran peligro, tanto para la mujer, como para el recién nacido; siendo una causa histórica de mortalidad. 

Dividiremos la historia de la obstetricia, en función de sus tres grandes retos: 

I. Tratar de disminuir la mortalidad materna. En esta etapa, existe una gran mortalidad materna, neonatal y prenatal. Esta mortalidad se reduce en los años ‘50s, con la aparición del parto hospitalario; combinando las técnicas de anestesia, asepsia, antisepsia y transfusiones sanguíneas. 

II. Tratar de disminuir la mortalidad perinatal. Esta etapa se caracteriza por la reducción de la mortalidad perinatal. Esto se consigue, en los años ‘70s, con la introducción de dos grandes técnicas: − La Monitorización Fetal − La Ecografía 

III. Obtener fetos sin secuelas. El objetivo no es sólo la supervivencia del niño, sino también su perfección genética y fenotípica. Aún no se ha conseguido.

Actualmente, el momento del parto se puede mejora poco más. En cambio, el feto sigue siendo un mundo desconocido, del cual es necesario conocer la patología fetal y su terapéutica. Es necesario hacer más uso de técnicas como la ecografía, las analíticas... Un índice bastante claro de su importancia es que el 90% de las muertes neonatales son debidas a malformaciones fetales que pasaron desapercibidas.  

1er Periodo de la Obstetricia: Arcaico  

En Grecia: 

Desde la antigüedad, ya se conocían distintos tipos de parto: de pie, por manteo, a pisotones1… Celso (filósofo griego del s. II) y -en general- la escuela hipocrática, observaron que el feto podía tomar diferentes posiciones en el útero. Eran capaces de dilatar el cuello, sabían romper la bolsa de las aguas, así como realizar versiones2 (de hecho, la madre de Sócrates era partera), sin embargo, el conocimiento en la edad antigua no avanza mucho.

En el Cristianismo: 

En el siglo V se comenzaron a realizar cesáreas postmortem (Lex Regia), con objeto de bautizar al niño.  

En el Renacimiento: s.XV-XVI 

En el siglo XVI no progresa mucho la asistencia al parto, pero si se beneficia de los conocimientos anatómicos de la pelvis. 

En la Edad Media se pensaba que el útero tenía 7 cavidades: 

La mitad izquierda es la que se encarga de albergar a los bebés de sexo femenino; la mitad derecha, a los de sexo masculino; y en el centro, los hermafroditas. 

Llegamos al Renacimiento, con la idea de que el útero conectaba con la mama a través de un conducto, y que la sangre se transformaba en leche en los periodos no menstruales. En el varón, el pene contactaría con el pulmón  -responsable de la insuflación del pene durante la erección-, y el semen procedería del cerebro –a través de la médula-.3 

En el siglo XVI, la figura de la matrona se extiende en la sociedad y comienzan a asistir masivamente los partos. Las matronas eran grandes profesionales con muchos conocimientos. Podemos destacar la figura de Madame Boursier, elegida por la reina Maria de Medici para atender sus partos, y autora de numerosos libros. La mala fortuna hizo que una de sus pacientes muriera de fiebre puerperal4, y cayó en desgracia. 

Ambrosio Paré introduce la sinfisiotomía del pubis, en un intento de mejorar  el parto. 

Al comenzar a asistirse los partos en hospitales, aumentó la incidencia de fiebre puerperal, debida a la alta tasa de infecciones. En los hospitales parían sobre todo indigentes y solteras.  

Siglo XVII 

Dos hitos caracterizan al siglo XVII: 

1) Se comienza a conocer el proceso reproductivo: 

− Descubrimiento del espermatozoide (Van Leeuwenhoek). 

− Y del folículo de Graaf (que no el óvulo).  

2) Se describe el fórceps:

A finales del siglo XVI, una familia de hugonotes (protestantes franceses), lo inventaron. Pedro y Hugo Chamberlain – padre e hijo-, no difundieron su aparato, para asegurar su propio éxito; de hecho, se tapaban con una manta al realizar los partos, con la finalidad de evitar que alguien pudiera copiar su idea. En un momento de crisis económica, Hugo viaja a Francia para vender el instrumento; pero, al fallar con una paciente, se desprestigió. Aun así, intentó el absurdo de vender medio fórceps. 

El gran progreso del siglo XVII (finales) es la actuación de la matrona en coordinación con el medico obstetra. Gracias a la buena valoración del fórceps, y de la capacidad de los médicos para “no chismorrear”. Esta última cualidad fue aprovechada por Luis XIV (El Rey Sol), que reclama los servicios del médico: Ius Clement, quien se encarga de asistir a sus amantes. El prestigio que adquirió, le brindó la oportunidad de atender a la propia familia real, e incluso a la primera esposa de Felipe V. Su protocolo de actuación consistió en someter a la reina a un mes de “caldos”, y cubrirle el vientre – durante el parto- con el pellejo de una oveja, convencido de que así prevendría una hemorragia.   

Siglo XVIII 

En el siglo XVIII se conoce la biomecánica del parto y de la pelvis –con sus ejes y diámetros- y se difunde la utilización del fórceps. Era necesario conocer la forma de la pelvis, para saber cómo actuar (había que hacer frente a numerosas pelvis con formas muy poco aptas para el parto, debido a la TBC y la desnutrición), ya que no se practicaba aún la cesárea. 

Los médicos de esa época llegaron a ser muy habilidosos con el fórceps; el problema era la inducción de grandes hemorragias secundarias a su uso. Otras causas de hemorragia las constituían los partos que duraban días, la retención de la placenta y los desgarros5.  

Siglo  XIX 

A mitad del siglo XIX a su mitad, existe una fecha que fue trascendental en la historia de la medicina (1847), cuando: 

− se introduce la anestesia (lo que permite operar cavidades) 

− Y aparece la lucha contra la infección (aplicación de las normas de asepsia).

Semmelweis fue un médico húngaro que consiguió disminuir drásticamente la tasa de mortalidad por fiebre puerperal, entre las mujeres que daban a luz en su hospital, mediante la recomendación a los obstetras de que se lavaran las manos antes de atender los partos. Observó que la tasa de mortalidad variaba, en los partos atendidos en el hospital, de un 18% en los atendidos por médicos a un 1% en los asistidos por matronas; y constató que se debía a la ausencia de lavado de manos, una vez terminadas las autopsias, por parte de los médicos. La comunidad científica de su época lo denostó y acabó falleciendo a los 47 años en un asilo, a causa de la infección que el mismo se provocó cortándose con un escalpelo contaminado, para demostrar su teoría.  

Más éxito tuvo Oliver Wendell Hors, quien – un año antes que Semmelweis, en Boston- consiguió una gran reducción de la tasa de infecciones.

Algunos años después, Luis Pasteur publicaría la hipótesis microbiana y Joseph Lister extendería la práctica quirúrgica higiénica al resto de especialidades médicas. Fue Pasteur el que reconoció al estreptococo como causa de la fiebre puerperal. 

El siguiente gran paso fue la aplicación de la anestesia en el parto. En  Edimburgo, el tocólogo James Simpson y el Dr. John Snow practicaron el primer parto sin dolor. La madre estuvo tan agradecida que nombró a su hija "Anestesia". Este hecho no se popularizó hasta el año 1857 cuando Snow aplicó el cloroformo a la reina Victoria en el parto del príncipe Leopoldo de Sajonia-Coburgo-Gotha. Después del parto, nombró al doctor Sir.  

En el siglo XIX, Jacque Alexandre Lejemeau permite conocer la existencia de los latidos fetales y su monitorización. Esto tuvo gran utilidad para diferenciar hidropesía de embarazo. Además, gracias a Jacques Alexandre se conoce que las bradicardias fetales son peligrosas. 

Las cesáreas sólo se realizaban postmortem. Existen sólo casos esporádicos en los cuales las madres sobreviviesen, como el caso descrito de la cesárea de Roof –en el s.XVI-, por un embarazo abdominal.

Eduardo Porro realizó la primera cesárea hace unos cien años-, con las medidas adecuadas de asepsia y antisepsia. Hasta ese momento, el problema era cómo prevenir la hemorragia, ya que aún no se conocían las transfusiones sanguíneas.  

2do Periodo de la Obstetricia: Moderno  

Siglo XX 

Para comienzos del s.XX, los conocimientos se resumían de la siguiente manera: 

1) Se emplea el fórceps y la cesárea.

2) Se empieza a auscultar el feto.

3) Se estudia la patología de la gestación. 

La patología de la gestación se comenzó a estudiar por John William Ballentyne (le concedieron, en un Hospital de Edimburgo, tres camas para gestantes patológicas).  

Con la introducción de los ATBs (sulfamidas en los ’30s), las transfusiones y el parto hospitalario, se comienzan a centralizar los partos. En 1950 la mortalidad materna se consiguió reducir mucho, hasta llegar al 1 por 1000. Ahora, las causas de muerte no son las hemorragias o infecciones, sino las complicaciones originadas por patologías asociadas a la gestación. 

En la década de los 60s, se introdujeron dos técnicas que volvieron a revolucionar la obstetricia:

1) Frecuencia fetal instantánea (a través de monitores): A pesar de la frecuencia de falsos positivos, constituye un gran progreso en los procesos de parto y embarazo.

2) Ecografía: En un principio, la gente creía que la ecografía servía únicamente para saber el sexo del bebé; pero en realidad nos aporta mucha más información. 

Otras dos técnicas importantes son:

3) Determinación del Rh 

4) Amniocentesis

3er Periodo de la Obstetricia: Contemporáneo 

Actualmente los fetos se mueren in-útero, sin que sepamos por qué (sin saber el diagnóstico). A veces podemos hacer el diagnóstico en la autopsia. Las dos grandes causas de mortalidad perinatal son: 

− Malformaciones congénitas graves − Prematuridad 

La lucha actual es el diagnóstico precoz de malformaciones congénitas, para lo que tenemos una serie de tests bioquímicos de sangre materna. Esto permitiría la interrupción temprana del embarazo, una vez constatadas alteraciones incompatibles con la vida. 

Muchos fetos mueren de trombofilias, coagulopatías fetales. Es necesario valorar los pulsos de los vasos fetales, y los flujos a través de la ECO utilizando la tecnología Doppler. 

Hoy por hoy, no disponemos de tests fetales, que nos permitan diagnosticar patologías. En ese sentido, en 1972, un catedrático de Bristol experimentó en proteómica (buscando elevaciones proteínicas características). 

Se ha introducido la cirugía intra-útero. El reto actual es rescatar fetos con malformaciones o patología. 

La medicina está pasando de ser una ciencia imperfecta, a otra un poco más perfecta; pero por otro lado, hemos cambiado de un medio seguro –en donde no se cuestionaba al médico-, a un medio inseguro –donde las demandas son frecuentes-. Como consecuencia, la tasa de cesáreas es superior al 30%, pese a que sus complicaciones son 10 veces mayores; todo por complacer al paciente (estas cifras se elevan a un 50% en la práctica privada).

BIBLIOGRAFIA:

Obstetricia.  (2015),  guia de obstetricia. Recuperado de:  http://www.guía de obstetricia.pdf/curso2007-2008.  CONSULTADO  el 26 de abril de 2015