AUTOCUIDADO DE EPISIORRAFIA

Definición: Es la incisión quirúrgica del periné que se realiza al final del segundo período del parto. Su reparación se denomina EPISIORRAFIA.

Objetivo: El propósito fundamental de la episiotomía es impedir los desgarros del piso pélvico y vulvo-vagino-perineales. Secundariamente, se consigue abreviar la duración del período expulsivo, y, disminuir la compresión de la cabeza del feto pretérmino durante el expulsivo.

INDICADORES.

Maternas:

1. Inminencia de desgarro Vulvo-Vagino-Perineal.

Nótese que a propósito no se hace referencia estricta a la paridad de la paciente, pues sí es cierto que existen nulíparas que no la ameritarían y, por el contrario, en algunas multíparas es preciso realizarla. Un arco subpúbico alto y estrecho casi siempre obliga a su realización. No aconsejamos su realización rutinaria sino selectiva.

2. Abreviar el expulsivo y la intensidad de los esfuerzos de pujo, (Maniobra de Valsalva forzada), importante en las siguientes patologías maternas:

2.1- Pre-Eclampsia-Eclampsia.

2.2- Hipertensión Arterial.

2.3- Hipertensión Endocraneana y Patologías Vasculares del S.N.C.

2.4- Hipertensión Ocular.

2.5- Cardiopatías.

2.6- Neumopatías.

3. Parto Vaginal Instrumentado. Utilización de fórceps o espátulas.

Fetales:

1.    Macrosomía.

2.    Prematurez.

3.    Feto con Retardo del crecimiento intrauterino.

4.    Sufrimiento fetal agudo, en el segundo período del parto.

5.    Presentación Podálica.

6.    Presentaciones cefálicas en variedades flexionadas.

7.    Presentación cefálica-vértice en variedad posterior o desprendimiento en sacra.

Contraindicaciones:

·         Relajación y flaccidez del piso pélvico.

·         Piso pélvico elástico, sin inminencia de desgarro durante el desprendimiento.

·         Enfermedades granulomatosas activas.

·         Condilomatosis florida con extenso compromiso vulvoperineal.

·         Fístulas recto-perineales.

·         Antecedentes de Perineoplastia.

·         Cáncer Ano-rectal.

Tipos de episiotomías.

En la actualidad se suelen practicar la Medio-lateral (Derecha o Izquierda, de acuerdo a la destreza del cirujano) y la MEDIANA. Las laterales y las "doble" episiotomías han caído en franco desuso por su importante morbilidad. La incisión intermedia entre la mediana y el medio lateral no la reconocemos como un tipo especial de episiotomía, y hacemos referencia de ella solo para mencionar que se trata de una incorrecta orientación del corte quirúrgico.

La incisión mediana se inicia en la horquilla vulvar posterior y en dirección medial corta el rafé medio extendiéndose normalmente hasta las fibras más externas del esfínter del ano; pudiéndose prolongar, incidiendo las mismas en el caso que aún a pesar de la longitud del corte, se haga probable un desgarro del mismo.

La medio-lateral, se inicia igualmente al nivel de la horquilla vulvar posterior, orientando el sentido de la incisión (a la derecha o a la Izquierda, de acuerdo a la destreza del operador), en ángulo de 45° en relación con el rafé medio, extendiéndose su límite inferior hasta la intersección formada con una línea imaginaria que pasa por el reborde anterior mucocutaneo del ano. Para ambas, el vértice superior (vaginal) se extiende normalmente hasta más o menos 3 ó 4 cm por detrás del himen.

Aplicación y técnica Quirúrgica.

El momento oportuno para realizar la incisión es muy importante, pues, si se realiza "tempranamente", la pérdida sanguínea puede ser importante, sobre todo en caso de la medio lateral, y por el contrario, si se realiza "tardíamente", la distensión de los músculos perineales ha podido ser tal que no puede evitarse su desgarro, propósito capital de la técnica.

Se recuerdan dos aspectos básicos, el primero, realizarla una vez completado el alumbramiento y verificada la estabilidad hemodinámica de la paciente, y segundo, tener siempre presente que una buena Episiorrafia es la que sigue a una buena episiotomía.

Se proscribe la introducción de gasas u otros materiales en vagina durante la realización de esta cirugía, la posibilidad de dejarlos “por olvido”, causa serias molestias a la paciente y exponiéndolas a cuadros infecciosos, y crea en la paciente y en la comunidad dudas sobre la idoneidad y la reputación del médico.

Se prefieren las suturas reabsorbibles. Utilizamos el Catgut cromado 2/0 para los planos de mucosa, submucosa y muscular intermedio. El cromado 0, para el esfínter y su fascia; y el cromado intestinal 3/0, para mucosa rectal.  

Recomendamos la Anestesia local infiltrativa, con lidocaína simple al 1%, un volumen casi nunca superior a los 10 cc, que se aplican breves segundos antes de la realización de la incisión, teniendo el cuidado de infiltrar todo el trayecto del futuro corte a ambos lados del mismo y en su porción vaginal. Se reconocen los planos incididos, descartando o verificando las prolongaciones y/o los desgarros, que de existir, se suturaran en orden inverso a su grado.

Es recomendable  realizar el corte un poco antes de la contracción siguiente de manera que las manos estén libres para ejecutar las otras maniobras destinadas a proteger el periné y el desprendimiento de la presentación fetal; además si la incisión es realizada en el momento de la contracción, llegaría a ser prolongada por la presión de la presentación al distender la cuña perineal.

El momento de realizar la Episiorrafia es posterior al alumbramiento; primero porque el obstetra se obliga a estar pendiente de la evolución de este período crítico del parto y retirar la placenta inmediatamente se realice el descenso de la misma evitando un sangrado retroplacentario excesivo; segundo no se obliga a interrumpir el procedimiento para retirar y revisar la placenta y sus anexos; y tercero, en el caso de tener que realizar extracción manual no existe riesgo de lesionar la rafia.

Riesgos al realizar una episiotomía.

La única y verdadera razón de no hacer una episiotomía mediana es el riesgo inminente de que llegue a prolongarse y lesionar el esfínter externo y el ano, y se le tema a esta complicación, o no sentirse bien adiestrado para corregirla.

En la Episiotomía mediana se produce un corte limpio y totalmente perpendicular a la cuña perineal con sangrado escaso, por ello su reparación es más fácil y más anatómica, se utiliza menor cantidad de sutura consiguiéndose mejores resultados estéticos-funcionales y menor fibrosis con mucho menos dolor postquirúrgico y postcoital.

En la Episiotomía medio lateral, en cambio, hay mayor pérdida de sangre y el corte es oblicuo a las fibras musculares de la cuña perineal, es más difícil de reparar y amerita mayor cantidad de sutura; el dolor postoperatorio es más intenso y más frecuente; ocurre mayor fibrosis, los resultados anatómicos son desfavorables en más o menos un 10% de los casos (aún en "buenas manos"). A veces es seguida de dispareunia.

Cuando la Episiotomía está indicada, recomendamos la mediana en los siguientes casos:

·         Feto, con peso estimado como promedio.

·         Presentación cefálica, vértice, variedad anterior.

·         Periné de 6 cm. como mínimo y en reposo.

·         Pelvis adecuada con arcada púbica promedio o amplia.

·         Comprobado bienestar fetal en el expulsivo.

·         Adecuada actividad uterina y pujos eficientes.

En todos los demás casos donde se indique la episiotomía y no se den las condiciones anteriores, recomendamos realizar la medio lateral.

Si se revisan bien las indicaciones anteriores se caerá en cuenta que ellas existen en la gran mayoría de los partos, lo cual hace presumir que en realidad es el temor a la prolongación de la episiotomía mediana al esfínter o al ano la verdadera razón por la cual ésta no es la más frecuente que se práctica en las instituciones de enseñanza. Por lo tanto, durante el aprendizaje, los estudiantes deben adquirir la habilidad para que tal circunstancia no se presente.

Episiotomia/Episiorafia (Analgesia). Anestésicos Locales

Los anestésicos locales (A.L.) que actualmente utilizamos en anestesia/analgesia obstétricas son compuestos químicos del tipo aminoamidas (tienen una amida de unión entre la porción aromática y la cadena intermedia). De éstos, tenemos disponibles en la Arg, en envases comerciales y en distintas concentraciones, la lidocaína y la bupivacaína, con y sin conservadores y con y sin adrenalina.

Vías de administración de los A.L. en la paciente embarazada

Varias son las vías posibles para administrar A.L. en la atención de una paciente embarazada. Ellas son: a) infiltración local; b) bloqueo paracervical; c) bloqueo pudendo; d) bloqueo peridural y e) bloqueo subaracnoideo.

A) Infiltración Local: La infiltración local del periné es una técnica que ayuda para el período expulsivo, permitiendo la realización de una episiotomía amplia y la posterior episiorrafia.

En el caso de que las dosis utilizadas sean altas, o si se hace accidentalmente una inyección intravascular, esta técnica puede afectar al feto, actuando por mecanismos directos de toxicidad de los A.L.

Como el tiempo entre la infiltración perineal y el parto es generalmente menor, en relación a los tiempos que se dan con la analgesia peridural, la cantidad total de droga transferida es menor, por lo que se presume que los efectos neonatales son mínimos.

Si bien la infiltración perineal tiene sus indicaciones, y es de gran ayuda en muchos períodos expulsivos, no brinda el confort y la ayuda que sí puede darnos, como luego veremos, una adecuada técnica peridural.

B) Bloqueo Paracervical: Este bloqueo es el que resulta de la inyección de A.L. alrededor del anillo cervical, con lo que se logra aliviar el dolor del primer estadío del trabajo de parto, ya que de allí salen fibras de T10, T11, T12 y L1. Es un bloqueo fácil de realizar y la analgesia es casi inmediata. Si bien esta técnica no tiene el inconveniente del bloqueo simpático, igualmente se la ve asociada a frecuentes complicaciones fetales, tales como bradicardia, con distress fetal y aún muerte fetal. La disminución de la frecuencia cardíaca fetal se produce generalmente dentro de los 20 minutos que siguen al bloqueo y persiste durante por lo menos 30 minutos.

Se ha demostrado que la bradicardia fetal no se debía a efectos tóxicos directos del A.L., ya que los niveles alcanzados en la circulación fetal eran menores a los necesarios para producir toxicidad cardiovascular directa, determinándose que la bradicardia que se presenta luego del bloqueo paracervical se debe, en su mayor parte, a una disminución del aporte de oxígeno al feto secundaria a aumento de la actividad uterina y disminución del flujo sanguíneo arterial uterino debidos a la vasoconstricción asociada a las altas concentraciones del A.L., cosa que se ha demostrado en las arterias uterinas, cuando se realiza esta técnica.

Se ha sugerido que con el uso de bajos volúmenes de A.L. (3-5 ml) se producirían muy pocos episodios de bradicardia fetal, en relación a cuando se inyectan volúmenes mayores (10-15 ml), manteniéndose aún una analgesia efectiva.

Cuando se utiliza este tipo de bloqueo, es obligatorio el monitoreo continuo de la frecuencia cardíaca fetal. Nunca debe utilizarse en períodos avanzados del parto, por su ineficacia y por el peligro de lesionar la cabeza fetal.

Debido a los problemas mencionados, si bien no ha caído en desuso, esta técnica es poco utilizada, siendo la tendencia actual, en los pocos casos en que se la usa de rutina, hacerla con A.L. diluidos y bajas dosis. En los EEUU se encuentran aprobadas para su uso en bloqueo paracervical la Cloroprocaína, la lidocaína y la etidocaína. La bupivacaína no está aprobada.

C) Bloqueo pudendo:El bloqueo pudendo es una técnica que puede ser de utilidad en el segundo período del trabajo de parto (período expulsivo), ya que con él se bloquean los principales aferentes activos de ese momento, que son S2, S3 y S4. Si bien alivia el dolor de este período, por lo general no se logra un alivio completo del mismo, ya que en esta etapa aún se mantienen activos los aferentes correspondientes a los segmentos torácicos inferiores y lumbares superiores.

Se han realizado estudios con este bloqueo que determinaron su seguridad, tanto para la madre como para el feto, siempre que se realice poco tiempo antes del parto, con dosis razonables y evitando la inyección intravascular.

D) Bloqueo peridural: El uso de la anestesia peridural en las pacientes obstétricas se popularizó en los años 50 y en la actualidad, el bloqueo peridural es casi sinónimo de anestesia/analgesia obstétricas. Es la vía de administración de A.L. que más se adecua a la evolución del trabajo de parto, siendo también una buena opción para la operación cesárea.

Si bien tiene la contra de la gran masa de A.L. que necesita, las tendencias actuales, con la utilización de soluciones de A.L. menos concentradas, el uso de adyuvantes, tales como los narcóticos y las drogas alfa2 miméticas (clonidina), y las infusiones continuas, han hecho que la técnica sea más segura tanto para la madre como para el feto. En un estudio retrospectivo, Scott DB encontró un 0,02% de complicaciones serias, no fatales, relacionadas al empleo de bloqueos peridurales en obstetricia.

Los niveles sanguíneos que se obtienen luego de una inyección peridural son de aproximadamente un 15% de los que resultan de una inyección directa intravascular. Por ejemplo, luego de administrar 300 mg de lidocaína por vía peridural, su concentración sanguínea será de 2 a 3 mcg/ml, valores que sólo tienen acción como droga antiarrítmica, con ninguna otra alteración cardiovascular seria. Sin embargo, cuando las dosis peridurales son inyectadas accidentalmente dentro de un vaso, las consecuencias cardiovasculares son graves, pudiendo causar aún la muerte de la paciente y/o del feto. Hay estudios que determinan que cuando se utiliza bupivacaína al 0,5% en los bloqueos peridurales para operación cesárea, las concentraciones plasmáticas maternas y neonatales del A.L. se encuentran muy por debajo del nivel umbral aceptado que produce reacciones de toxicidad sistémica.

Se debe conocer la técnica y sus posibles complicaciones para hacer que el bloqueo peridural sea la técnica segura que muchos preconizamos.

E) Bloqueo subaracnoideo: El bloqueo subaracnoideo es utilizado en muchos centros como anestesia de rutina para la operación cesárea. Tiene como ventaja la baja masa de A.L. que requiere para ser efectiva, ya que con un 10% de los mg de A.L. que se utilizan para una anestesia peridural se logra una excelente anestesia para una operación cesárea. Otra ventaja es la rapidez de inducción y el bajo índice de falla. La anestesia subaracnoidea puede afectar al feto en forma indirecta, debido a que el rápido bloqueo simpático que produce es causa de una importante disminución del flujo sanguíneo intervelloso por disminución de la presión arterial materna, si no se toman las medidas precautorias indicadas.

Prevención de los problemas:

La mayoría de las complicaciones que se pueden presentar con el uso de A.L. en la paciente embarazada son evitables siguiendo una técnica correcta. Cada una de las distintas técnicas disponibles, desde la simple infiltración del periné hasta un bloqueo peridural para una operación cesárea tiene sus posibles complicaciones que se deben conocer para poder evitarlas. En general, como medidas de seguridad cuando se utilizan A.L. en la paciente embarazada se debe cumplir lo siguiente:

• No utilizar A.L. si no hay disponibilidad inmediata de elementos y drogas para reanimación cardiopulmonar.
• Realizar la Anestesia Regional Obstétrica en una camilla que permita la posición de Trendelemburg y la lateralización.
• Utilizar siempre equipos adecuados para cada técnica
• Siempre que se vayan a utilizar A.L. en la paciente embarazada se debe tener previamente un acceso venoso adecuado, no menos de un catéter de teflón 18G.
• Monitorizar a la madre (presión arterial, ECG y/o saturación de O2), al feto (frecuencia cardíaca fetal) y al trabajo de parto (tocodinamómetro)
• Utilizar A.L. diluidos, en las dosis necesarias para bloquear sólo lo que la paciente necesita.
• Antes de inyectar el A.L., aspirar cuidadosamente a través de la aguja ó catéter (tener cuidado con las agujas de peridural descartables con mucho filo, ya que si se aspira con mucha presión negativa se puede lesionar la duramadre). Esto se debe cumplir aún en reinyecciones a través del catéter.
• En general, NO HACER DOSIS BOLO. Fraccionar la dosis total, en dosis que no traerían problemas en el caso de que accidentalmente se estén haciendo por vía I.V., subaracnoidea o subdural (lidocaína 2% - 3 ml como DOSIS TEST para peridural) y luego, igual para cualquier técnica, lidocaína 2% o bupivacaína 0,5% 5 ml por dosis, o sus equivalentes en las distintas diluciones, inyectados lentamente y con intervalos de por lo menos un minuto.
• Inyectar siempre lentamente, manteniendo contacto visual y oral con la paciente.
• En los bloqueos centrales, recordar hidratación adecuada previa, evitar la compresión aortocava y disponibilidad de efedrina 5%.

Cuidados de Episiotomia/Episiorrafia.

Esta es la herida producto de la incisión vulvo-vaginal que practicamos durante la expulsión de la cabeza fetal para evitar desgarros incontrolados de la región recto-vaginal (ver foto). La sutura de la herida se denomina Episiorrafia.  La sutura que se utiliza para el cierre es absorbible y de baja reacción inflamatoria de manera que la zona molesta poco durante el período de recuperación.  No hay que quitar los puntos, estos se "caen" solos (en realidad el cuerpo los absorbe en unos 30-45 días).

Cuidados: No se coloca ningún antibiótico por fuera, ni cremas, ni antisépticos.  Tampoco hace falta limpiar con iodo-povidona.  El lavado genital (no hacer duchas vaginales) durante el baño y 2 o 3 aseos locales al día con agua y jabón normal  es más que suficiente para dar un tratamiento adecuado a la episiorrafia. Todos los dias deberá tocar suavemente con sus dedos la linea de la sutura (durante el baño y los lavados) en busca de algún punto doloroso: típicamente la herida duele menos a medida que pasan los días, si notas que alguna parte de la herida comienza a doler (usualmente entre el 5 al 7 día post parto) debes notificar inmediatamente a tu médico, esto es un signo precoz de infección; se indica tratamiento con antibióticos y de esta manera se previenen abscesos (acumulación de pus) en la herida. 

Evita hacer grandes esfuerzos y si hay estreñimiento (constipación) utiliza medicamentos que te hagan evacuar con mayor facilidad para evitar largas sesiones de pujos que podrían conducir a sangrados y hematomas de la herida operatoriaEn la mayor parte de los casos no ocurre ninguna complicación y al cabo de una semana la paciente ya se ha olvidado de la existencia de la herida, que para ese entonces ya se llama cicatriz.

Episiotomía: apertura del piso pélvico durante la expulsión fetal para evitar desgarros descontrolados

Episiorrafia: reparación quirúrgica de la episiotomía para restituir las anatomía local

Ducha.

Debe ser diaria.

Lavar los genitales externos con agua y el jabón o gel que se utilice habitualmente.

Puede utilizarse un producto específico para la higiene íntima o el cuidado de los puntos posparto.

Aclarar para evitar restos de producto que puedan irritar la piel.

Secar cuidadosamente, con una toalla limpia y a toques, evitando un secado de arrastre que pueda tirar de los nudos de los puntos.

Micción y deposición.

Antes de asear el periné, debes lavarte las manos.

Tras la micción y defecación, secar y limpiar con papel higiénico, a toques, y siempre de delante hacia atrás, de vagina hacia el ano, para no arrastrar bacterias del ano a la vagina, que podrían producir infecciones.

Tras la defecación se recomienda lavar la zona con agua y jabón, para asegurar la limpieza y evitar la infección de la herida.

El exceso de higiene perineal no es beneficioso, pues altera la barrera natural de la piel y predispone a infecciones vaginales.

Compresas.

Se deben utilizar compresas tocológicas. Son unas compresas específicas para el posparto, compuestas de algodón y sin plástico, que permite que la zona transpire mejor.

Cambio muy frecuente de compresa, con el fin de mantener la zona muy seca, para que los puntos se caigan con la mayor brevedad posible.

Nunca deben utilizarse tampones en el posparto.

Ropa interior.

La ropa interior debe ser de fibras naturales, preferentemente de algodón.

Evitar ropa interior de licra, encajes, tangas.

Los primeros días las braguitas desechables puede ser útiles.

Exposición al aire.

Exponer los genitales al aire ayuda a que se sequen los puntos y a la cicatrización de la herida, y disminuye la aparición de infecciones.

Un momento ideal para ello es mientras das una toma al bebé, tumbada en la cama. Para no mancharla con los loquios, extiende una toalla en la cama y  te colocas sobre ella.

No se recomienda utilizar secador en la zona perineal de forma rutinaria, pues los puntos pueden quedar tirantes. Puede ser útil en caso de retraso de la cicatrización, y siempre con aire frío.

Aplicación de hielo.

En los primeros días posparto el periné puede estar inflamado. Para disminuir la inflamación es útil aplicar hielo.

Siempre debe ir metido en una bolsa de plástico, para no mojar los puntos, y envuelto en un paño o toalla, pues la aplicación directa puede provocar quemaduras en una zona tan sensible como es el periné después de dar a luz.

Podemos aplicarlo tres veces al día, diez minutos en cada aplicación. Si se deja más tiempo, puede provocar efecto rebote y, por tanto, más inflamación.

Posición al sentarse.

No utilizar flotador, los puntos podrían abrirse.

Es preferible sentarse sobre una superficie dura.

Para que no moleste, la forma óptima de sentarse es la siguiente: contraer las nalgas y sentarse con ellas contraídas y la espalda bien pegada al respaldo. De esta manera, las nalgas hacen de "cojín", y al estar apretadas, ayudan a que no haya tensión en la herida y que los puntos no se separen, además de que disminuye la hinchazón de los tejidos.

BIBLIOGRAFIA.

Autocuidado de Episiorrafia.

PHILIPSON,  E., KUHNERT,  B.  Syracuse,  C. (   1984   )Maternal, fetal and neonatal lidocaine levels following local perineal infiltration. Am J Obstet Gynecol 149: 403, 1984.