VALORACIÓN PSICOMOTRIZ

EVALUACIÓN DEL DESARROLLO PSICOMOTRIZ

El desarrollo psicomotor, o la progresiva adquisición de habilidades en el niño, es la manifestación externa de la maduración del Sistema Nervioso Central (SNC). La proliferación de las dendritas y la mielinización de los axones son los responsables fisiológicos de los progresos observados en el niño. La maduración del SNC tiene un orden preestablecido y por esto el desarrollo tiene una secuencia clara y predecible: el progreso es en sentido céfalo caudal y de proximal a distal. Más aún, si un niño nace antes de término, la maduración del cerebro continúa su progreso casi igual que en el útero. Es por esto que al prematuro menor de 36 semanas de edad gestacional se le "corrige" su edad, restándole a la edad cronológica aquellas semanas que le faltaron para llegar a término.

 El desarrollo psicomotor se debe evaluar en todo niño que acude a supervisión de salud o control sano. Se recomienda registrar el progreso del niño, detallando los logros observados desde el último control. Éste es también el mejor momento para revisar con los padres la estimulación que recibe el niño y hacer las recomendaciones pertinentes.

Anamnesis

En la primera consulta se deben averiguar los antecedentes de la madre, del embarazo y de las patologías perinatales que pudieran alterar el desarrollo.

•  Historia obstétrica: número de embarazos, abortos espontáneos, hijos vivos

•  Historia materna: edad, nivel educacional, enfermedades crónicas, depresión

•  Antecedentes del embarazo: control prenatal, retardo, infección intrauterino

•  Antecedentes del parto: edad gestacional, peso de nacimiento, Apgar, tipo de parto, atención hospitalaria, resucitación

•  Antecedentes neonatales: apneas, ventilación mecánica, síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia, sepsis, enterocolitis necrosante, convulsiones.

•  Patología postnatal: hospitalizaciones, cirugías.

•  Estimulación: quien cuida al niño, quien lo estimula, con qué pautas, como responde.

 EXAMEN FÍSICO

En el examen del niño se deben corroborar aquellos hitos que debieran estar presentes para la edad (Tabla l) y también para las edades inmediatas. Además de ello, se deben examinar los reflejos arcaicos (Tabla 2) Su persistencia más allá del tiempo esperado de desaparición puede corresponder a una Parálisis Cerebral. Por el contrario, la aparición de las reacciones de defensa (paracaídas) constituye un signo positivo de maduración del SNC.

El reflejo de Landau, que aparece cerca de los 3 meses, es también un signo de madurez neurológica. El tono muscular, la postura y los reflejos osteotendíneos son también importantes de evaluar (Tabla 3). Un niño de 6 meses con hipertonía, hiperreflexia y persistencia de reflejos arcaicos nos hace pensar en una Parálisis Cerebral de tipo espástico. Si este mismo niño fue un recién nacido de pre término de 28 semanas, tiene ahora por lo tanto 3 meses de edad corregida y su desarrollo es normal.

Durante el examen del niño se debe evaluar la estimulación que él esta recibiendo. Se debe aprovechar la oportunidad de hacer de modelo ante los padres de la forma como se debe estimular al niño y explicarles claramente cuanto tiempo lo deben hacer al día.

Tabla 1: Hitos del desarrollo psicomotor

Recién nacido:	Tono muscular y postura flexora, reflejos arcaicos presentes y simétricos, levanta la mejilla en posición prona
1 mes:	Fija la mirada en el examinador y sigue a 90 grados, alerta al sonido, se sobresalta, vocaliza en suspensión ventral y mantiene cabeza a nivel del tronco
2 meses:	Sonríe en respuesta al examinador, vocaliza levanta cabeza por varios segundos en posición prona, mantiene manos empuñadas gran parte del tiempo, se sobresalta con sonidos fuertes
3 meses:	Abre sus manos y las observa con atención, mantiene levantada la cabeza en prono, sigue objetos en plano vertical y horizontal, observa los rostros, afirma por segundos un objeto puesto en su mano, incorpora sonido de consonante "G' (agú)
4 meses:	Se ríe fuerte, a carcajadas mantiene la cabeza firme al mantenerlo sentado, alcanza un objeto, lo coge con la palma y lo lleva a la boca, gira la cabeza en busca del sonido, se sonríe espontáneamente
5-6 meses:	En supino levanta la cabeza e intenta sentarse en prono, levanta cabeza y tronco y se gira a supino, manotea objetos, los agarra y transfiere de una mano a la otra, balbucea y localiza el origen del sonido, se sienta con apoyo y mantiene el tronco firme
7-8 meses:	Se mantiene sentado solo, apoyando sus manos adelante (trípode) apoya su peso en los pies y flexiona sus piernas con energía golpea fuertemente objetos contra la mesa, los lleva a la boca se gira de supino a prono e intenta gatear, dice disílabos (da-da, ba-ba), estira los brazos para ser tomado
9-10 meses:	Se sienta solo por largo rato, sin ningún apoyo, se pone de pie afirmado de muebles, hace adiós con la mano, aplaude, como con los dedos, desconoce a extraños, dice "papa" o mama", busca el objeto caído (permanencia del objeto)
11-12 meses:	Camina con poco apoyo, usa pinza fina índice pulgar, dice 3-4 palabras con significado, gatea bien, ayuda al vestirse, comprende ordenes simples
13-15 meses:	Camina sin apoyo, se agacha en cuclillas, dice varias palabras (mucha jerigonza), hace rayas con un Lápiz, apunta con el índice para pedir lo que necesita
18 meses	Sube las escaleras gateando con ayuda, se sube a una silla, ayuda a desvestirse, comienza a comer solo, hace torre de 4 cubos, tira una pelota, apunta a 3 partes de su cuerpo, pide cosas por el nombre, dice varias palabras en forma incorrecta
24 meses:	Sube y baja escaleras de pie solo (ambos pies en un peldaño), corre e intenta saltar con los dos pies juntos, se comunica diciendo dos o tres palabras formando frases simples hace torre de 6 cubos, patea una pelota, dice su nombre

Tabla 2: Reflejos arcaicos y reacciones de maduración

Reflejo arcaico	Edad aparición	Edad desaparición
Moro	RN	4 a 6 meses
Marcha automática	RN	2 a 3 meses
Prensión palmar	RN	3 meses
Prensión plantar	RN	9 a 10 meses
Tónico-nucal	RN	4 a 6 meses
Búsqueda	RN	3 meses
Reacciones de maduración	Edad aparición	Edad desaparición
Paracaídas lateral	6 meses	Persiste
Paracaídas horizontal	9 a 10 meses	Persiste
Landau	3 a 4 meses	12 a 24 meses

Tabla 3: Evolución del tono muscular y reflejos osteotendíneos

Niño	Tono	Reflejos arcaicos
< 3 meses	hipertonía N (difícil de producir)	presentes
> 4 meses	N N	ausentes
Parálisis Cerebral	hipertonía aumentados	persistentes

Durante el examen del niño se debe evaluar la estimulación que él esta recibiendo. Se debe aprovechar la oportunidad de hacer de modelo ante los padres de la forma como se debe estimular al niño y explicarles claramente cuanto tiempo lo deben hacer al día.

Bibliografía: Castro López, Frank W & Urbina laza Omayda.2013. Manual de enfermería en neonatología.